Abtretungserklärung Apotheke Muster

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit erkläre ich formal die Abtretung meiner Ansprüche auf Kostenübernahme/Erstattung für Arzneimittel, die mir von der Apotheke [Name der Apotheke] zur Verfügung gestellt wurden. Die Abtretung erfolgt an [Name des Anspruchsinhabers bzw. der Institution].

Ich, [Ihr Name], trete hiermit alle Ansprüche, die mir gegen die [Name der Krankenkasse oder anderen Versicherungsträgers] zustehen, in Höhe der Kosten für die auf Rezept erhaltenen Arzneimittel, die ich in der Apotheke [Name der Apotheke] erworben habe, ab. Die Abtretung umfasst insbesondere folgende Arzneimittel:

Name des Arzneimittels 1: [Kosten]

Name des Arzneimittels 2: [Kosten]

Name des Arzneimittels 3: [Kosten]

Ich bitte die Apotheke, die abgetretenen Ansprüche direkt mit meiner Krankenkasse [Name der Krankenkasse] abzurechnen. Ich bestätige, dass ich alle notwendigen Informationen und Unterlagen bereitgestellt habe, um eine reibungslose Abwicklung zu gewährleisten. Ich bin mir bewusst, dass ich die Apotheke über eventuelle Änderungen meiner Kontaktdaten oder Versicherungsstatus umgehend informieren muss, um mögliche Verzögerungen in der Abwicklung zu vermeiden.

Ich bitte um eine schriftliche Bestätigung der Abtretung und der vereinbarten Vorgehensweise. Des Weiteren stehe ich als Ansprechpartner für Rückfragen zur Verfügung. Achten Sie bitte darauf, alle Informationen gemäß Datenschutz zu behandeln.

Mit freundlichen Grüßen [Unterschrift (handschriftlich)] [Ihr Name]