Formloser Antrag Fahrtkostenerstattung Krankenkasse

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit stelle ich formlos einen Antrag auf Erstattung der Fahrtkosten für die medizinischen Behandlungen, die ich in Anspruch genommen habe. Der Antrag bezieht sich auf die Fahrten zu den Arztterminen, die im Zeitraum vom [Datum der ersten Fahrt] bis zum [Datum der letzten Fahrt] stattgefunden haben.

Die Fahrtkosten entstanden wegen notwendiger medizinischer Behandlungen, die ärztlich verordnet wurden. Ich habe folgende Behandlungen in Anspruch genommen:

Termin bei Dr. [Name des Arztes]: [Datum und Uhrzeit].

Termin bei [Name der Klinik/Einrichtung]: [Datum und Uhrzeit].

Weitere relevante Termine: [Details zu weiteren Arztbesuchen, falls vorhanden].

Diese Fahrten waren für die Durchführung der medizinischen Therapie unerlässlich.

Die Kosten für die Fahrten setze ich wie folgt an:

Fahrten mit dem PKW: [Anzahl der Fahrten] x [Kilometer] km x [Kilometersatz] EUR/km = [Gesamtbetrag] EUR.

Fahrten mit öffentlichen Verkehrsmitteln: [Details zu den Ticketpreisen und Reisen].

Ich bitte um Überprüfung und Erstattung der Gesamtkosten in Höhe von [Gesamtbetrag] EUR.

Zur Untermauerung meines Antrags füge ich folgende Unterlagen bei:

Ärztliche Bescheinigungen oder Überweisungen für die behandelten Termine.

Fahrkarten/Quittungen für die Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel.

Tankbelege oder Kilometeraufstellungen, falls mit dem PKW gefahren wurde.

Ich bitte um eine zügige Bearbeitung meines Antrags und stehe Ihnen für Rückfragen jederzeit zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen [Unterschrift (handschriftlich)] [Ihr Name]