Rückerstattung Zahnreinigung Vordruck Ikk Classic

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich formell die Rückerstattung der Kosten für die durchgeführte Zahnreinigung, die ich am [Datum der Zahnreinigung] in der Praxis von [Name des Zahnarztes] in Anspruch genommen habe.

Die Zahnreinigung wurde aus den folgenden Gründen durchgeführt:

Vorbeugende Maßnahme: Zur Vermeidung von Zahnkrankheiten und zur Wahrung der Mundgesundheit.

Empfohlene Behandlung: Nach Rücksprache mit meinem Zahnarzt empfohlen, um die Zahngesundheit zu fördern.

Die durchgeführten Leistungen umfassen:

Professionelle Zahnreinigung

Fluoridierung

Individuelle Beratung zur Zahnpflege

Die Gesamtkosten für die Zahnreinigung betragen [Betrag in Euro]. Im Anhang finden Sie die entsprechenden Rechnungen und Zahlungsnachweise zur Überprüfung. Ich bitte Sie, die Kosten in Übereinstimmung mit den Bedingungen meiner Versicherung zu erstatten.

Aufgrund der oben genannten Informationen fordere ich Sie auf, die Kosten für die Zahnreinigung zügig zu erstatten. Ich erwarte eine Bearbeitung meines Antrags innerhalb von [Frist, z. B. 14 Tagen]. Bitte bestätigen Sie mir schriftlich den Eingang dieses Antrags.

Mit freundlichen Grüßen [Unterschrift (handschriftlich)] [Ihr Name]